Izena Emateko/Inscripción

IZENA EMATEREN DATA / FECHA DE ALTA:

IZENA / NOMBRE:

ABIZENA / APELLIDO 1:

2AB /AP 2:

IKASLE BERRIA / ALUMNO NUEVO:
BAI/SÍEZ/NO

HELBIDEA / DIRECCIÓN:

HERRIA / POBLACIÓN:

POSTA KODEA / CÓDIGO POSTAL:

ETXEKO TELEFONOA / TELÉFONO CASA:

SAKELAKO TELEFONOA / MÓVIL:

GURASOEN IZENA / NOMBRE DE LOS PADRES:

POSTA ELEKTRONIKOA / CORREO ELECTRÓNICO:

IKASTEXEA / COLEGIO:

KURTSOA / CURSO ESCOLAR:

ELIKADURA EDO MEDICINA ALERGIARIK / ALERGIAS A ALIMENTOS Ó MEDICAMENTOS:

BAI / SÍEZ / NO

Zehaztu /Especificar:

HILABETE OSOA / MES COMPLETO:

BAI / SÍEZ / NO

BESTERIK (ZEHAZTU) / OTROS (ESPECIFICAR):

AUTOBUSA (BAI / EZ ) / AUTOBUS (SI / NO):

BAI / SÍEZ / NO

JANTOKIA (BAI / EZ ) / COMEDOR (SI / NO):

BAI / SÍEZ / NO

FAMILIA UGARIA (BAI / EZ ) / FAMILIA NUMEROSA (SI / NO):

BAI / SÍEZ / NO

TITULARRA / TITULAR:

BANKU KONTUA / CUENTA BANCARIA:
Ejemplo:ESXX.XXXX.XXXX.XXXX.XXXX

OHARRAK / OBSERVACIONES:

NOLA EZAGUTU GAITUZU? /¿COMO NOS HAS CONOCIDO?: